2月19日，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)，自2021年5月1日起正式施行。《条例》明确，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长郑功成表示，《条例》作为我国医疗保障领域第一部专门的行政法规，为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了基本依据，是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志。

超半数定点医药机构存在基金使用问题

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

国家医保局副局长施子海介绍，2020年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，2020年追回医保基金223.1亿元。

近几年，医保诈骗呈高发多发态势，一些定点医药机构大肆骗保，一批不法分子倒卖药品骗保牟利。2020年，全国公安机关侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

“我们把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，防止人民群众的‘救命钱’成为‘唐僧肉’”。施子海表示，《条例》的颁布是近年来医疗保障基金使用监督管理工作成功经验的制度化提升，顺应了社会各界对尽快出台《条例》的期盼和呼吁。

对涉嫌骗保的可暂停结算

据了解，《条例》共五章50条，主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用。三是健全监管体制，强化监管措施。四是细化法律责任，加大惩戒力度。

《条例》强调，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

在监督管理方面，《条例》明确，医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取七项措施：进入现场检查;询问有关人员;要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明;采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;法律、法规规定的其他措施。

《条例》提出，定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。

骗保将处2-5倍罚款

《条例》明确，医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

参保人员骗保，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，若造成医疗保障基金损失的，包括使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

郑功成认为，《条例》的意义有四点：一是正式开启了医保基金管理的法治之门。二是为医保基金使用监管提供了基本遵循。三是突出了医保服务机制和内控制度建设。四是明确了医保领域各参与主体的行为责任及其法律后果，为纠察违法违规现象并对当事人进行相应处罚提供了清晰的依据。

郑功成表示，《条例》的制定只是我国医保制度法治化的第一步。要确保《条例》得到全面贯彻落实，还需要尽快做好：一是牢固树立责任主体合规使用医保基金的法治意识，让守法合规成为医保领域各参与主体的自觉行动;二是进一步健全医保行政部门主导下的多部门、多方面协同监管机制，同时强化技术手段、智能监控和诚信体系建设;三是尽快完善医保经办机制和监管体系，包括经办服务体系与基金监管体系建设;四是坚决打击医保欺诈行为，严厉处罚违法犯罪者，让守法合规者获益，让违法违规者付出相应的代价。记者 朱艳霞